Mesa de Entradas
Requisitos para solicitar coberturas (por vías de excepción)
Autorización de prácticas Nomencladas y No Nomencladas (no reconocidas por IPS).
Requisitos
- Presentar solicitud dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS. (Pie de nota: dirección, teléf. y correo electrónico)
- Pedido Médico de la práctica o Presupuestos.
- Historia Clínica ampliada.
- Estudios realizados que certifiquen diagnóstico.
- Fotocopia del último recibo de haberes, D.N.I. y Carnet o impresión de Credencial Digital.
- Presentar documentación completa por Mesa de Entradas en calle España 782. La atención es por orden de llegada de lunes a viernes de 7.30 a 13.00 hrs.
Reintegros de prácticas Nomencladas y No Nomencladas.
Requisitos
- Presentar solicitud dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS (Pie de nota: dirección, teléf. y correo electrónico)
- Pedido Médico de la práctica o presupuestos.
- Historia Clínica ampliada.
- Factura o recibo oficial con valor fiscal en original (factura digital).
- Fotocopia del estudio realizado
- Fotocopia del último recibo de haberes, D.N.I. y Carnet o impresión de Credencial Digital.
- Constancia de CBU del titular emitido por el banco.
- Presentar documentación completa por Mesa de Entradas en calle España 782. La atención es por orden de llegada, de lunes a viernes de 7.30 a 13.00 hrs.
Provisión de Audífonos.
Requisitos
- Nota dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS, al final colocar Dirección, email y/o teléfono donde comunicar al afiliado.
- Pedido médico del ORL (original), con diagnóstico y pedido de audífono/s.
- Descargar la solicitud para presentar haciendo click aquí.
- Estudios realizados (originales). Audiometría Tonal Liminar y Logoaudiometría, en caso de ser necesario los Potenciales Evocados Auditivos.
- Fotocopia del DNI.
- Fotocopia de Recibo de Haberes o Comprobante de Pago según sea el tipo de afiliación.
En caso de tener audífono entregado antes de los cuatro años y solicita para que se equipe el otro oído, adjuntar informe del audiólogo de Prótesis auditiva entregada, marca, modelo, oído equipado, calibraciones, reparaciones realizadas.
El trámite se inicia por Mesa de Entrada, calle España 782 de lunes a viernes de 7.30 a 13 hrs, por orden de llegada, y en el Interior de la provincia, por la Delegación más cercana.
Provisión por Vía de Excepción (Medicamentos en general).
Requisitos
- Presentar solicitud dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS (Pie de nota: dirección, teléf. y correo electrónico)
- Recetas (en caso de marca comercial adjuntar formulario de Fármaco-Vigilancia)
- Historia Clínica ampliada
- Plan Terapéutico
- Fotocopia de resultado de estudios que certifiquen diagnostico, en caso de OCT, original con todos los cortes
- Fotocopia del último recibo de haberes, D.N.I. y Carnet o impresión de Credencial Digital.
- Presentar documentación completa por Mesa de Entradas en calle España 782. La atención es por orden de llegada, de lunes a viernes de 7.30 a 13.00 hrs.
Provisión por Vía de Excepción (Medicamentos Biológico - Artritis).
Requisitos
- Presentar solicitud dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS (Pie de nota: dirección, teléf. y correo
electrónico)
- Recetas (en caso de marca comercial adjuntar
formulario de Fármaco – Vigilancia)
- Historia Clínica ampliada
- Plan Terapéutico
- Fotocopia de Resultados de estudios que certifiquen
diagnostico
- Laboratorio de rutina actualizado (Triglicéridos,
Hemograma, Orina completa, Hepatograma; etc.), PPD, HIV, Ac HBS, ANTI HBC, HVC
- Rx actualizadas de manos, pies y tórax (informe
o imagen digitalizada)
- DAS 28 y HAQ
- Planilla de Artritis Reumatoidea (IPS) completada
por médico de cabecera
- Detalle sobre si realiza FKT y/o rehabilitación
para tratamiento integral de la enfermedad y si no, sus motivos
- Detalle sobre si consume drogas modificadoras
de la enfermedad (ej. Metotrexato)
- Fotocopia del último recibo de haberes, D.N.I. y Carnet o impresión de Credencial Digital.
- Presentar documentación completa por Mesa de Entradas en calle España 782. La atención es por orden de llegada, de lunes a viernes de 7.30 a 13.00 hrs.
Reintegro por Vía de Excepción (Medicamentos).
Requisitos
- Presentar solicitud dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS (Pie de nota: dirección, teléf. y correo
electrónico)
- Recetas con troquel y factura, ticket o recibo
oficial con valor fiscal con troquel
- Historia Clínica ampliada
- Plan Terapéutico
- Fotocopia de resultado de estudios que certifiquen diagnóstico
- Fotocopia del último recibo de haberes, D.N.I. y Carnet o impresión de Credencial Digital.
- Presentar documentación completa por Mesa de Entradas en calle España 782. La atención es por orden de llegada, de lunes a viernes de 7.30 a 13.00 hrs.
Renovación por Vía de Excepción (Medicamentos – Medicamentos Biológicos).
Requisitos
- Presentar solicitud dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS (Pie de nota: dirección, teléf. y correo
electrónico)
- Recetas (en caso de marca comercial adjuntar
formulario de Fármaco-Vigilancia)
- Historia Clínica ampliada, que justifique la
renovación
- Plan Terapéutico
- Fotocopia de resultado de estudios que certifiquen diagnostico, y justifiquen la renovación, en caso de OCT, original con todos los cortes
- En caso de medicamentos biológicos, mismos requisitos que para provisión (punto 6 al 11)
- Fotocopia del último recibo de haberes, D.N.I. y Carnet o impresión de Credencial Digital.
- Presentar documentación completa por Mesa de Entradas en calle España 782. La atención es por orden de llegada, de lunes a viernes de 7.30 a 13.00 hrs.
Provisión por Vía de Excepción (Elemento Médico Aplicable – Cardiológicos y Neurocirugías).
Requisitos
- Presentar solicitud dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS (Pie de nota: dirección, teléf. y correo
electrónico)
- Pedido Médico de los elementos o Formulario
de provisión (descargar de www.ipssalta.gov.ar/Consultas/FormularioProtesis.aspx
)
- Historia Clínica ampliada
- Fotocopia de estudios realizados que justifiquen
la provisión, pedidos de cirugía o practica a realizar y autorizar
- Fotocopia del último recibo de haberes, D.N.I.
y Carnet o impresión de Credencial Digital.
- Presentar documentación completa por Mesa de Entradas en calle España 782. La atención es por orden de llegada, de lunes a viernes de 7.30 a 13.00 hrs.
Reintegro o devolución por Vía de Excepción (Elemento Médico Aplicable – Cardiológicos y Neurocirugías).
Requisitos
- Presentar solicitud dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS (Pie de nota: dirección, teléf. y correo
electrónico)
- Pedido Medico de los elementos o Formulario
de provisión (descargar de www.ipssalta.gov.ar/Consultas/FormularioProtesis.aspx
)
- Historia Clínica ampliada o Foja quirúrgica.
- Factura, ticket o recibo oficial con valor
fiscal en original (factura electrónica) excepto que sea para devolución del o los
elementos.
- Sticker del elemento o envoltorio del mismo,
en caso de Sticker adjunto a (punto 2 a 4)
- Fotocopia del último recibo de haberes, D.N.I.
y Carnet o impresión de Credencial Digital.
- Presentar documentación completa por Mesa de Entradas en calle España 782. La atención es por orden de llegada, de lunes a viernes de 7.30 a 13.00 hrs.
Cannabis medicinal y Equino terapia
Requisitos para solicitud de cobertura:
- Presentar solicitud dirigida al Dr. Martín Baccaro, Presidente del IPS. (debe constar nombre completo, domicilio actualizado y teléfono del solicitante).
- Historia Clínica.
- Fotocopia de resultados de estudios que certifiquen diagnóstico.
- Fotocopia del último recibo de haberes.
- Fotocopia de DNI y carnet de afiliado.
- Presentar documentación completa por Mesa de Entradas en calle España 782. La atención es por orden de llegada, de lunes a viernes de 7.30 a 13.00 hrs.